Centre Noor Marrakech
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Bilan Pré-Consultation Fertilité

Répondez à notre questionnaire pour préparer votre consultation avec le Dr Elaoufir Aziz.

⚕️ Ne constitue pas un diagnostic médical
0 / 20 questions
1
Informations générales
Identité & Contact
Âge calculé automatiquement
Cohabitation avec le partenaire ?
Cohabitation régulière
Cohabitation non régulière
Distance / séparation géographique
2. Situation conjugale ?
En couple
Mariée
Autre
3. Depuis combien de temps essayez-vous d'avoir un enfant ?
Moins de 6 mois
6 à 12 mois
1 à 2 ans
2 à 5 ans
Plus de 5 ans
4. Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste pour votre infertilité ?
Oui
Non
Quel diagnostic a été posé ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
✓
Endométriose
✓
Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)
✓
Obstruction ou absence des trompes
✓
Malformation utérine
✓
Fibromes utérins (myomes)
✓
Polypes utérins
✓
Hyperprolactinémie
✓
Troubles thyroïdiens affectant la fertilité
✓
Infertilité inexpliquée (bilan normal)
✓
Infertilité mixte (féminine et masculine)
✓
Aucun diagnostic posé
2
Cycles menstruels
5. Vos cycles sont-ils réguliers ?
Réguliers
Irréguliers
Absents (aménorrhée)
6. Durée habituelle de votre cycle ?
Moins de 21 jours
21 à 35 jours
Plus de 35 jours
Variable
7. Règles douloureuses (dysménorrhée) ?
Non
Légères
Modérées
Sévères / invalidantes
8. Saignements en dehors des règles ?
Non
Oui
3
Antécédents gynécologiques
9. Diagnostics gynécologiques antérieurs ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
✓
Endométriose
✓
Fibromes utérins (myomes)
✓
Polypes utérins
✓
Infection génitale (salpingite, MST)
✓
Malformation utérine
✓
Aucun
10. Chirurgie gynécologique ou abdominale ?
Non
Oui
Type de chirurgie : (plusieurs réponses possibles)
✓
Kystes ovariens
✓
Chirurgie des trompes
✓
Chirurgie utérine
✓
Appendicite
✓
Autre abdominale
4
Antécédents obstétricaux
11. Avez-vous déjà été enceinte ?
Non (nulligeste)
Oui
Résultats : (plusieurs réponses possibles)
✓
Accouchement(s) à terme
✓
Fausse(s) couche(s)
✓
Fausses couches répétées (≥3)
✓
Grossesse extra-utérine (GEU)
✓
Interruption volontaire (IVG)
5
Antécédents médicaux
12. Maladies connues ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Troubles thyroïdiens (hypo/hyperthyroïdie)
✓
Diabète
✓
Hyperprolactinémie
✓
Maladie auto-immune
✓
Aucune maladie connue
13. Médicaments réguliers ?
Non
Oui
6
Bilan déjà réalisé
14. Examens réalisés ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Bilan hormonal (FSH, LH, AMH, estradiol, prolactine, TSH)
✓
Échographie pelvienne
✓
Hystérosalpingographie (HSG)
✓
Hystéroscopie
✓
Cœlioscopie / laparoscopie
✓
Aucun examen réalisé
15. Traitements reçus ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Induction de l'ovulation (Clomid, gonadotrophines)
✓
Insémination intra-utérine (IIU)
✓
Tentative de FIV / ICSI
✓
Aucun traitement
7
Mode de vie
16. Tabac ?
Non
Oui < 5/jour
Oui > 5/jour
17. Alcool ?
Non
Occasionnellement
Régulièrement
18. Poids et taille (IMC calculé automatiquement)
—
IMC
19. Activité physique intense et régulière ?
Non
Modérée
Intense / quotidienne
8
Message pour le Dr Elaoufir
20. Informations complémentaires (optionnel)
1
Informations générales
Identité & Contact
Âge calculé automatiquement
Cohabitation avec la partenaire ?
Cohabitation régulière
Cohabitation non régulière
Distance / séparation géographique
2. Depuis combien de temps votre couple essaie-t-il d'avoir un enfant ?
Moins de 6 mois
6 à 12 mois
1 à 2 ans
2 à 5 ans
Plus de 5 ans
3. Avez-vous déjà eu des enfants ?
Non
Oui, partenaire actuelle
Oui, précédente partenaire
4. Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste pour votre infertilité ?
Oui
Non
Quel diagnostic a été posé ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Azoospermie sécrétoire (absence de production)
✓
Azoospermie obstructive (obstruction des voies)
✓
Oligospermie sévère
✓
Asthénospermie (mobilité réduite)
✓
Tératospermie (morphologie anormale)
✓
OAT (atteinte combinée)
✓
Varicocèle
✓
Hypogonadisme (déficit hormonal)
✓
Fragmentation ADN spermatique élevée
✓
Infertilité inexpliquée
✓
Infertilité mixte
✓
Aucun diagnostic posé
2
Antécédents urologiques et andrologiques
5. Problèmes urologiques antérieurs ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Varicocèle (varices du testicule)
✓
Cryptorchidie (testicule non descendu)
✓
Torsion testiculaire
✓
Traumatisme testiculaire
✓
Infection urogénitale (épididymite, orchite, MST)
✓
Aucun
6. Chirurgie génito-inguinale ?
Non
Oui
Type : (plusieurs réponses possibles)
✓
Hernie inguinale
✓
Chirurgie varicocèle
✓
Cure cryptorchidie
✓
Vasectomie
✓
Autre
3
Antécédents médicaux
7. Maladies connues ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Diabète
✓
Troubles hormonaux (testostérone, prolactine, TSH)
✓
Maladie génétique connue
✓
Cancer / chimiothérapie / radiothérapie
✓
Aucune maladie connue
8. Médicaments réguliers ?
Non
Oui
4
Bilan déjà réalisé
9. Spermogramme réalisé ?
Non
Oui — Normal
Oui — Altéré
Oui — Azoospermie
10. Autres examens ? (plusieurs réponses possibles)
✓
Bilan hormonal (FSH, LH, testostérone, prolactine, TSH)
✓
Échographie testiculaire
✓
Fragmentation de l'ADN spermatique
✓
Caryotype
✓
Aucun autre examen
5
Facteurs d'exposition
11. Exposition professionnelle à des substances toxiques ? (pesticides, solvants, radiations)
Non
Oui
Ne sait pas
12. Exposition régulière à la chaleur génitale ?
Non
Oui
13. Chimiothérapie ou radiothérapie antérieure ?
Non
Oui
6
Mode de vie
14. Tabac ?
Non
Oui < 10/jour
Oui > 10/jour
15. Alcool ?
Non
Occasionnellement
Régulièrement
16. Stéroïdes anabolisants ou suppléments hormonaux ?
Non
Oui
17. Poids et taille (IMC calculé automatiquement)
—
IMC
7
Fonction sexuelle
18. Difficultés érectiles ou éjaculatoires ?
Non
Occasionnellement
Fréquemment
19. Fréquence des rapports sexuels ?
Régulière
Irrégulière
Peu fréquente
8
Message pour le Dr Elaoufir
20. Informations complémentaires (optionnel)

Résumé — Bilan Pré-Consultation